■ 청소년복지 지원법 시행규칙 [별지 제1호서식] <개정 2014.6.19>

청소년증 발급신청서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 "√"표를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

14일

신청인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

휴대전화번호

신청내용

신청구분

[  ]신규  [  ]재발급(○분실    ○훼손    ○기타)

사진

3㎝×4㎝

(모자 벗은 상반신으로 뒤 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것)

유효기한

청소년증 수령방법

[  ]방문       [  ]등기우편

등기우편 수령주소

(우     -      )

세대주(보호자)

성명

관계

주민등록번호

주소

(전화번호:                     )

위와 같이 청소년증의 발급을 신청합니다.

년     월      일

신청인                        (서명 또는 인)

특별자치도지사, 시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하

첨부서류

1. 사진 1매

2. 청소년증(청소년증이 훼손되거나 기재사항을 변경하는 경우에만 제출합니다)

수수료

없 음

신 청 안 내

1. 제출하는 곳: (신규 발급의 경우) 주소지 관할 시청ㆍ군청ㆍ구청

(분실 등의 경우) 주소지와 관계없이 시청ㆍ군청ㆍ구청

2. 신청자격: (신규 발급의 경우) 특별자치도, 시ㆍ군ㆍ구 관내 주민등록이 되어 있는 9세 이상 18세 이하의 청소년

(분실 등의 경우) 9세 이상 18세 이하의 청소년

3. "등기우편"수령을 원하는 사람은 신청할 때 등기우편료를 납부하셔야 하며, 최초 발송일부터 5일 이내 3회 발송을 하였음에도 신청인의 사정으로 청소년증을 받지 못한 경우에는 신청인이 직접 발급신청기관을 방문하여 청소년증을 찾아가셔야 합니다.

4. "등기우편" 수령을 선택한 경우에는 "등기우편 수령 주소"란에 기재된 주소로 청소년증이 발송되므로 주소를 정확하게 기재하여야 합니다.

5. 등기우편으로 발송한 청소년증을 신청인이 아닌 다른 사람이 대리 수령하여 발생한 사고에 대하여 발급신청기관은 책임이 없음을 알려드립니다.

처 리 절 차

신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결재	□	청소년증 제작	□	청소년증 교부

신청인

특별자치도

시ㆍ군ㆍ구

특별자치도

시ㆍ군ㆍ구

특별자치도

시ㆍ군ㆍ구

특별자치도

시ㆍ군ㆍ구

신청인

210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡(재활용품)]